LA BABUSHKA DEL BAIKAL

ACASO NO ERA PRIORITARIA LA SALUD?

Argentina acaba de superar 40 días de la cuarentena -aunque suene redundante-, cumplida con una sorprendente mansedumbre, por la casi totalidad de sus habitantes, a quienes aplicando el papel del tutelaje platónico, en términos de Robert Dahl, supuestamente “cuida” el Presidente Alberto Fernández (AF). Pero claro, en un país, al menos formalmente federal como el nuestro, los ruidos perturbadores pueden llegar de los rincones menos esperados y afectar hasta el narcisismo del tutor.

Mientras tanto, la justicia provincial bonaerense, ligada al zaffaronismo abolicionista, acaba de dictar prisión domiciliaria, para 2.300 presos (mayores de 65 años), condenados por homicidios, violaciones y femicidios. Lo hizo tras una semana y media de motines en las cárceles, con reclamos de los ahora liberados, por temor al contagio masivo al Covid-19, luego de que funcionarios de segundo nivel del gobierno Fernández-Fernández (FF), con la orden de la Vicepresidenta Cristina Fernández (CFK), sumados a fiscales del Poder Judicial, auspiciaran la liberación de presos VIP ligados al kirchnerismo, acusados y condenados por causas de corrupción. La impunidad también enferma y mucho más en un país con tasas de delito crecientes a lo largo de las últimas dos décadas. Así lo están difundiendo las asociaciones de familiares de víctimas y el colectivo feminista, que han reaccionado de manera virulenta a las medidas de los magistrados judiciales, insólitamente en un contexto de feria del tercer Poder de la República.

A la manera de una “tormenta perfecta” que se avecina, por estos días, también crecen los casos de contagio en “villas miseria”, algo muy temido por intendentes bonaerenses ligados al gobierno y opositores. En esos ámbitos estructuralmente insalubres, por condiciones de hacinamiento, al igual que en las favelas brasileñas y tantos otros lugares paupérrimos de América Latina, resulta de imposible cumplimiento, un aislamiento social obligatorio. La pobreza, aumentando a un ritmo del 20 % por el paro signado por la cuarentena, puede ser más letal que el propio Covid-19.

Para colmo de males, la semana pasada, una orden absurda del gobierno capitalino de Rodríguez Larreta, otrora alineado con el ex Presidente Macri, pretendió exigirle a los adultos mayores de 65 años, una autorización especial de las autoridades. El pretexto, era la necesidad de cuidar a los ancianos de manera especial porque se trata de un grupo poblacional de altísimo riesgo. La medida quedó en la nada por el fuerte rechazo social pero cada semana estamos viendo un aumento de los contagios entre los más viejos, sobre todo, los residentes de los miles de geriátricos privados -muchísimos ilegales o “truchos”, que subcontratan incluso organismos estatales como el PAMI, desde hace décadas. Es más que elocuente el daño sobre todo psicológico que puede acarrear la soledad al extremo del “abandono de persona”, sobre la tercera edad.

Las tres problemáticas ilustran la precariedad e improvisación con la que Argentina enfrentó esta pandemia global, bajo términos exclusivamente sanitaristas. A este trío de grupos poblacionales, el Estado podría haber “cuidado” mejor tempranamente, ya a fines de enero, cuando el propio Ministro de Salud minimizaba la llegada del Covid-19 a estas tierras, aislándolos selectivamente con contención especial, en vez de obligar a toda la población sin distinción a meses enteros de confinamiento, sin considerar varados dentro y fuera del país y no sólo por turismo.

Lo cierto es que este cóctel explosivo más un crudo invierno y la “desescalada” de España e Italia de sus respectivos “lockdown”, los “espejos” donde suele mirarse el frustrado socialdemócrata AF, pueden minar la precaria eficacia del “quedate en casa”, con la que gobernantes y comunicadores que hacen de voceros del poder, le han hecho creer, de modo malvinizado, a una sociedad temerosa, pusilánime y cada vez menos exigente, es la única “vacuna” contra el Covid-19.

Todo ello, sin sumar la fragilidad institucional con la que se está moviendo la Argentina por la excusa de la emergencia o excepcionalidad que impone la batalla contra la pandemia, con el récord de 35 Decretos de AF, más que ningún otro Presidente en democracia, sin que funcione el Congreso -con una oposición complaciente y confundida-, ni siquiera online. Cuando analizamos el plano federal, la situación empeora: a diferencia de Estados Unidos o Brasil, los gobernadores argentinos se pliegan aún más a las decisiones unitarias del porteño AF, temerosos de que les explote la pandemia en sus rostros. Com si todo esto fuera poco, no puede ya ocultarse la verdadera razón por la cual AF se aferra a la cuarentena, junto con su grupo de expertos virólogos: la económica. La falta de ideas claras de su gobierno en tal campo, para afrontar un combo terrible de inflación alta, recesión y default virtual, ya tempranamente demostrada en enero, sólo pudo ser disimulada apenas irrumpió la noticia del “virus chino”.

Puede tejerse “otra realidad” durante un tiempo pero al cabo de algunas semanas, más o menos, como en el cuento de Andersen, el niño descubre al “rey desnudo”. El mismo que dice “gobernar con evidencia” -pero ha evitado testeos masivos; imitar y mejorar a naciones europeas -con sistemas sanitarios endebles pero PBIs muy superiores al nuestro- y que le importa más evitar la enfermedad de trabajadores de una fábrica que el cierre de la misma por razones económicas, como si economía y salud fueran opciones contrapuestas. Dependerá de alguna reacción de la sociedad hoy “protegida” que el tutor asuma su incapacidad para manipularla.

SALUD Y ECONOMIA

Pocos conocen que hace exactamente 27 años empecé a transitar el camino del estudio y análisis de la Economía y Gestión de la Salud, una subdisciplina de la Economía que indaga sistemáticamente sobre las interrelaciones entre el status de salud de una población determinada y la actividad económica, sin dejar de observar la organización institucional que influye sobre la conducta de los actores de un subsistema sanitario. Esto demuestra que, a diferencia de lo que afirma a menudo el Presidente Alberto Fernández por estas horas en el sentido de que “entre la economía y la salud” elige la segunda, justificando así su decisión de “sugerir” -al borde de imponer- la cuarentena nacional durante 3 semanas – o más- ante la inminencia de un contagio masivo por coronavirus que haría colapsar el sistema asistencial argentino, la economía y la salud no tienen por qué ser analizadas en términos de oposición binaria, sino que bien pueden complementarse.

Hay que destacar que la Economía y las Ciencias de la Salud tienen mucho más en común de lo que muchos detractores de ambos bandos, se encargan de socavar. Ambas son disciplinas positivistas, con claros objetos de estudio, con métodos rigurosos, que suelen apegarse a las estadísticas y favorecen la precisión de sus estimaciones, de utilidad para la toma de decisiones. Tal vez, la única gran diferencia es que en la Economía rige, como en ninguna otra, el principio de la escasez mientras que para la Medicina, hay una mayor inclinación a preocuparse por las necesidades ilimitadas de los humanos sin tener la misma actitud frente a los recursos.

A propósito de ello, será ilustrativo qué conclusiones pude haber extraído, tras un breve paso por la Fundación Libertad de Rosario (1989-1993), de aquella lejana experiencia profesional que duró desde aquel año hasta mi desvinculación de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Ciudad de Rosario en 2001, incluyendo una formación anual en gestión de recursos humanos en la Universidad Diego Portales, en 1995, en Chile, donde me tocó estudiar, financiado por el Grupo Villavicencio, el innovador pero polémico sistema Isapre. Mucho de lo que aquí comentaré, tiene una estrecha relación y por ende, vigencia, respecto al actual momento que vivimos, en torno a la “guerra” declarada contra el COVID19.

Fundación Libertad de Rosario, Foro de Salud, 2013.

La principal motivación que me guió para trabajar durante 8 años en un sector laboral hegemonizado por médicos, con todo lo que ello supone, tenía relación con mi presunción de que “la salud pública” no necesariamente mejora por el crecimiento de recursos y que muchos de sus resultados estaban vinculados con comportamientos individuales y reglas de juego que sí direccionaban positiva o negativamente a los actores.

Claramente, mi visión debía inscribirse a un debate histórico abierto entre sanitaristas y economistas. En el primer grupo, entre otros, lucía el actual Ministro de Salud de Fernández, Ginés González García (GGG), con su naciente Instituto Isalud -hoy Universidad privada-, con el apoyo de médicos públicos -casi todos, con doble empleo en el sector público-, profesores de las carreras de Medicina del país y por supuesto, paramédicos. En el segundo grupo, se alineaban economistas ajenos al sector salud, ocupados en think tanks como FIEL, Fundación Mediterránea-IERAL e IDESA, totalmente incomprendidos por el “mainstream” y quienes manejaban históricamente la organización institucional de la salud argentina. Mónica Panadeiros, Jorge Colina, Roberto Tafani, Osvaldo Giordano -hoy Ministro de Finanzas de la Provincia de Córdoba, entre otros, fueron algunos de los exponentes de ese importante conjunto de académicos que realizaron investigaciones pioneras en aquel campo.

Cabe destacar que aliados o rivales de los sanitaristas, aparecían los sindicalistas. Hay 4 modelos de organización de salud en el mundo: estatal y gratuita como el National Health Service británico, Canadá y media Europa, entre otros Italia y España, con gasto público per cápita inferior al promedio mundial, nula libre elección y resultados de health status mediocres; como opuesto, el privado, basado en seguros privados y actuariales de salud, vigente en Estados Unidos como país federal, con tecnología de punta y profesionalismo de primer nivel y el subsistema Isapre en Chile; una gran variedad de países en el medio, con sectores estatales y corporativos (ONGs), en desmedro de la medicina privada y, Argentina, el único país en el mundo donde hay una enorme fragmentación institucional: hospitales públicos, medicina privada diferente a la norteamericana y chilena pero sobre todo y ésa es su originalidad, un subsector financiado por los trabajadores formales y dirigido por sindicatos -y sindicalistas multimillonarios-, sin ningún control estatal válido.

Cuando el gobierno de Carlos Menem (1989-1999), sobre todo en su segundo mandato, bajo el liderazgo de Domingo Cavallo, su Ministro de Economía, pretendió encarar una reforma integral del sector salud, a los fines de rediseñar su organización, para hacerla más compatible con el modelo general que se intentaba aplicar, al estilo del ejecutado en Chile antes, aunque conservando algunas características de nuestro esquema autóctono, prácticamente no tuvo aliados y por lo tanto, su intento quedó condenado al fracaso. Apenas algunos técnicos e intelectuales se pusieron al frente de la formulación y ejecución de las políticas propuestas, con Cavallo como ariete, en un gobierno como el de Menem, al que también apoyaban los sindicalistas, pero incómodos y solapadamente enemigos de las primeras.

Es que la reforma de salud, la tercera en discordia, tras el éxito de la previsional (AFJP) y la de accidentes de trabajo (ART), apuntaba al corazón de la “caja” que financiaba a los gremialistas desde el “onganiato” militar (1966-1970): de allí su férrea oposición, a la que se sumaron médicos empleadores de prestadores privados, insuficientemente convencidos de las bondades del nuevo modelo y muy recelosos de la entrada de bancos y compañías de seguros al mercado de la salud. Todo el esquema propuesto por Cavallo, lejos de suponer un adelgazamiento del sistema, implicaba una eficientización, una transparencia inédita e incluso mayor cobertura, más auténtica que la histórica, además de direccionar fondos públicos a la demanda y no a la oferta, pero todo ello obligaba a una fuerte y poco deseable reacomodamiento de todos los actores, sobre todo en términos de gestión, calidad y evaluación ex post.

En esa instancia, entonces, quedó demostrado que uno de los sectores laborales más refractarios a toda reforma institucional, es el de salud, junto con el educativo. Tal conservadorismo no tiene relación con un buen desempeño, ni siquiera la solidaridad que decía y dice ofrecer el sistema. Por el contrario, insume muchísimos recursos y los resultados son muy mediocres, con tendencia a empeorar: enfermedades infectocontagiosas que reaparecen como el sarampión, otras nuevas como el dengue, que ilustran sobre lo mal que se trabaja en términos epidemiológicos; corrupción en todos los niveles -el seguro de jubilados (PAMI) es el ejemplo más demostrativo-; desigualdad notoria en el consumo médico y acceso a recursos -sobran galenos y aparatología en algunas regiones y escasean en otras-; el sistema no fomenta conductas saludables en la población: ha crecido la mal nutrición y la obesidad, más allá del hambre puntual que puede aquejar a alguna franja de la población en algunos conurbanos (Buenos Aires, Chaco, Formosa).

No obstante ello, de manera autista, GGG solía remarcar -como hoy- que el argentino es “un modelo en el mundo” -lo cual puede ser cierto en términos temporales y parciales -geográfica y tecnológicamente- y dependiendo de qué y dónde hablemos- y que todos sus problemas se remitían a un indeseado protagonismo médico y un exceso de consumo de fármacos, por parte de nuestra población, en función de la naturaleza oligopólica de la industria farmacéutica, donde compiten la nacional -afín a GGG- y la extranjera (norteamericana y británica). Ese fue su gran “caballito de batalla” -sin que nada científicamente lo corroborase- que lo prestigió ante sus pares y políticos (peronistas y radicales) para mantenerse en el candelero durante 3 décadas.

Estos antecedentes y su actitud soberbia explican en gran medida, la subestimación con que el propio Ministro tomó el caso del coronavirus: a fines de enero pasado, negó que la enfermedad llegaría a Argentina y ahora, influye sobre Fernández como nadie en el gabinete para que prorrogue la cuarentena obligatoria, porque teme que el número de contagios tarde o temprano haga explotar el sistema de salud que él siempre se negó a reformar en serio. Lo hace sin medir las consecuencias económicas pero también las sanitarias de semejante paro productivo y comercial: depresión por el encierro y eventual desempleo, fobias varias, violencia doméstica, trastornos por convivencia con niños y pareja, sedentarismo, etc. En una población psicoanalizada en exceso como la argentina, en condiciones “normales”, las sugerencias de GGG suponen un agravamiento de toda la situación y una enorme regresión en el “health status” de la ciudadanía.

Claro, por el contrario, debiera razonar que esta batalla puede empatarse al menos si se hace lo que nunca se intentó siquiera: que ese “elefante” sanitario que funcionó siempre fragmentadamente, sin coordinación institucional alguna, empiece a actuar con una racionalidad planificatoria de la gran cantidad de recursos -no insuficientes- con los que cuenta, que lo ponga al servicio de la salud pública. Así Fernández se dará cuenta que economía y salud van de la mano, no enfrentadas.

Máxime al gobernar un país donde el 40 % del mercado laboral se halla en la informalidad y la mitad de la población, sobre todo, niños, vive en situación de pobreza e indigencia. Para ellos, la economía no puede esperar y su propia salud depende de ella. Acaso sólo una propuesta sistémica que apuntale un proyecto de largo plazo orientado a maximizar este valioso capital humano, hoy marginado y excluido y donde la libertad de opciones, con un marco institucional estatal que las regule sin asfixiarlas, garantizando equidad, pueda devolverles la dignidad y oportunidades que ninguna cuarentena obligatoria les facilita.